Kortikoidy? To nechci, slyšel jsem, že víc škodí, než pomáhají...“

S podobnou reakcí se setkává většina lékařů, když nemocným předepíšou lék obsahující účinnou látku kortizon. „Pacienti většinou vůbec nevědí, že je to látka přirozená tělu, hormon, bez něhož bychom nemohli fungovat,“ vysvětluje profesor Jiří Vencovský z pražského Revmatologického ústavu. „Náš organismus denně vyprodukuje asi 20 miligramů hydrokortizonu a v situacích ohrožení třeba i desetkrát tolik.“

Odkud se vlastně náš strach bere? „Dost možná je na vině jeho pověst, že celkové i místní užívání provází řada závažných negativních vedlejších účinků,“ nabízí jednu verzi dermatoložka Milena Jirásková z kožní kliniky pražské Všeobecné fakultní nemocnice.

„Kortikosteroidy se objevily na trhu v padesátých letech jako zázračný lék, který se začal používat u nemocí do té doby smrtelných. Tehdy se ovšem nevědělo, jak přesně se mají dávkovat – teprve podle zkušeností se vyvinul způsob aplikace. Brzy se však přišlo na to, že při dlouhodobém celkovém užívání velkých dávek se objevují vysoký krevní tlak, infekce, cukrovka či žaludeční vředy. Za zakulacený ‚měsíčkový‘ obličej zas mohlo hromadění vody v těle.“

Odmítání kortizonu však často vede k jiným závažným potížím. „Například toho, kdo trpí těžkým průduškovým astmatem, ohrožují těžké záchvaty, při revmatické artritidě zase hrozí rozpad kloubů, u lidí s autoimunitními onemocněními nevratné poškození orgánů a dokonce i smrt,“ uvádí docent Petr Panzner z Ústavu imunologie a alergologie Fakultní nemocnice v Plzni. „Neuvážené odmítání kortizonu tedy ohrožuje život.“

Zázrak klasické medicíny

Skutečností je, že žádný jiný prostředek nedokáže tak silně a spolehlivě potlačit zánětlivá onemocnění. Při léčení revmatu, astmatu, alergií a kožních onemocnění je proto kortizon v mnoha případech nepostradatelný. Umožňuje vývoj plic u předčasně narozených dětí, zklidňuje alergické šoky, působí proti otokům mozku třeba po nehodách – a tím zachraňuje životy.

Za padesát let od jeho zavedení do léčebné praxe se však výzkum posunul. Způsob podávání a dávkování je dnes nejen jemnější, ale víc se řídí povahou onemocnění jednotlivých pacientů. Zatímco lékaři na odděleních intenzivní péče krátkodobě předepisují až 1000 miligramů kortizonu denně, při dlouhodobém léčení chronických onemocnění bývají denní dávky nižší než 5 miligramů. U řady nemocí ho medicína používá pouze lokálně nebo zevně: například kortizonové masti v dermatologii, injekce do kloubů při lokálních zánětech, kapky do očí či sprej proti astmatu. Tak lze vedlejší účinky minimalizovat nebo dokonce zcela vyloučit.

Osmiletý Jakub Matyáš z Prahy trpěl odmala záněty průdušek. Před rokem dostával už v noci tak silné záchvaty kašle, že s ním maminka zašla na vyšetření na pneumologii. Tady lékaři odhalili průduškové astma a alergoložka nasadila inhalační kortikoidy. „Nejdřív je užíval v kuse, pak se dávka postupně snižovala,“ shrnuje Monika Matyášová. „Synovi výrazně pomohly, na rozdíl od antibiotik, která pokaždé zabrala jen na chvilku. Kamarádka, která žije zdravě, mě sice občas straší, že kortikoidy jsou nebezpečné a že být mnou, nedávala by mu je. Jenže co s dítětem, které se dusí?“

„V běžných dávkách jsou inhalační kortikoidy bezpečné a účinné,“ ujišťuje docent Panzner. „Nežádoucí účinky jsou při správné technice inhalace téměř nulové.“ Výhodou tohoto způsobu užívání je, že protizánětlivě působící hormon se koncentruje na žádoucím místě, na rozdíl od systémové terapie se tedy nedostává do celého těla. Lokální aplikace je vhodná zejména při léčbě astmatu, lokalizovaných kožních onemocnění, onemocnění tlustého střeva, očních zánětů a zánětu jednoho nebo několika kloubů.
Další podmínkou je výběr vhodných přípravků, omezená doba a správný způsob užívání. Pro mnohé pacienty proto bývá správné zvládnutí inhalační terapie výzvou. Jakubova matka s tím prý ale neměla žádný problém.

Dávkování na míru

Značný pokrok zaznamenala i systémová terapie. Lékaři především zjistili, že aby dosáhli žádoucího výsledku, musí vyladit dávku přesně podle potřeb toho kterého pacienta.

„Především se snažíme omezit celkové kortikoidy na minimum,“ říká doktorka Jirásková. „Pacient by měl dostat co nejnižší dávku na co nejkratší dobu, ta je ovšem ryze individuální. Stanovuje se totiž podle diagnózy a reakce organismu. Pak se nežádoucí účinky léku projevují pouze nepatrně.“

To má však podle lékařky své úskalí – totiž riziko poddávkování. Pokud se nasadí nízké dávky na samém začátku onemocnění, potíže se utlumí, jenže za čas propuknou ve větší míře, což vyžaduje nasadit několikanásobné množství kortikoidů. Odborníci se shodují, že značnou roli v úspěšnosti léčby hraje správné zacházení.

„Ve vážných případech, jako je pokročilá revmatoidní artritida nebo autoimunitní onemocnění s postižením základních životních orgánů, je opodstatněné nasazení vysokých dávek, které se časem sníží na minimum,“ konstatuje profesor Vencovský. „Kortizon působí rychle a dokáže přemostit kritické období, než se stav zklidní a je možné pokračovat s nízkými dávkami nebo jinou léčbou.“

Při správném postupu nenastanou komplikace a případné negativní účinky často odezní. „Problém s externím podáváním spočívá v tom, že tělo si zvykne na určitou dávku a samo si kortizon přestane vyrábět. Při náhlém vysazení pak může nastat problém. Nejlepší je podávat ho v pevně stanovenou dobu, ideálně ráno, kdy ho tělo produkuje nejvíc. Nebo obden. Snižovat dávky však může jen lékař a vždycky pomalu,“ upozorňuje profesor Vencovský.

Stručné pravidlo správného dávkování tedy zní: tolik kortizonu, kolik je třeba, a tak málo, jak je to možné.

Co všechno dokáže

Ještě jednu věc je třeba mít na paměti. „Kortizon sice léčí, ale nevyléčí,“ upozorňuje profesor Vencovský. „Nedokáže totiž odstranit příčiny nemoci, odstraní pouze její mechanismy. Má celou sadu efektů, například protizánětlivý a imunosupresivní, kdy potlačuje obranyschopnost. Navodí v těle jinou situaci a někdy je díky tomu možné přestat dávat léky úplně.“

Ač nevyléčí, dlouhodobě zlepšuje kvalitu života chronicky nemocných. Něco o tom ví i Markéta Lepková (28) z Letovic u Brna. Od sedmnácti let měla potíže s nevysvětlitelnou únavou a teplotami. O tři roky později se u ní objevilo autoimunitní onemocnění štítné žlázy a o rok později problémy s ledvinami. Odborní lékaři léčili jednotlivé potíže, na skutečnou příčinu však nepřišli.

„Byla jsem takové věčně unavené děcko,“ popisuje sama sebe. Až když jí pro lepší účinek jiného léku nasadili malou dávku kortizonu, potíže najednou ustoupily. Jenomže po vysazení nastal nepříznivý obrat: otekly jí klouby a bolely tak, že s nimi skoro nemohla hýbat. Tehdy se konečně dostala k revmatologovi, který v jejích příznacích odhalil autoimunitní revmatické onemocnění, při němž imunitní systém napadá vlastní tělo.

„Po nasazení kortizonu se mi výrazně ulevilo, klouby mě díky němu skoro nebolí. Je to mocná berla,“ ujišťuje. Ač bere spoustu dalších léků a s vedlejšími účinky kortizonu má své zkušenosti, nedá na něj dopustit. „Díky němu můžu aspoň na částečný úvazek pracovat a normálně žít. To, co bylo před tím, se dá těžko popsat. Mám ho místo holí,“ tvrdí s nadsázkou.

Strategie nejmenšího zla

„Pacienti, kteří se obávají vedlejších účinků, by si měli uvědomit, co jim bez léčby hrozí,“ soudí doktorka Jirásková. „Mnohem lepší je nechat si od svého lékaře důkladně vysvětlit, proč kortizon nasazuje, čeho chce dosáhnout a co se bude dít dál. A pak mu důvěřovat.“ Určitě není dobré léčbu předčasně přerušovat: hrozí pak daleko horší důsledky, varuje.

Nežádoucím účinkům je možné čelit zdravou životosprávou: pohybem na čerstvém vzduchu, dostatkem spánku, omezením tučných a sladkých jídel, sníženým příjmem soli a hojností vitaminu C. „Při podávání kortikoidů se současně předepisují i přípravky chránící žaludeční sliznici nebo preparáty proti odvápnění kostí,“ doplňuje Ivana Krajsová, primářka kožní kliniky Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. Před osteoporózou chrání například užívání vápníku a vitaminu D či jídelníček s vysokým podílem bílku. Základní podmínkou je naprosté nekuřáctví.

Jde jen o život

Veronika Kreslová (42) z Prahy měla od dětství atopický ekzém a k lékům s kortizonem rozporuplný vztah. „Byla jsem už v takových situacích, že se to nedalo vydržet. Na těle ani kousek kůže, jen svědící živé maso. V tu chvíli jsem za kortikoidy děkovala bohu.“ Po dvaceti letech používání však měla tenkou, křehkou kůži a pravidelné kožní infekce. Rozhodla se tedy kombinovat klasickou léčbu s alternativní a kortizon užívat jen, když se onemocnění rozbouří. Vedlejší účinky proto dnes už téměř nepociťuje.

„Kortizon je sice mocný lék, ovšem má své nevýhody,“ připouští profesor Vencovský. „Při dlouhodobém použití vede k systémovému efektu, například při místním podání na kůži může měnit její kvalitu. Vždycky je proto třeba vybalancovat co nejvhodnější podávání, zvážit míru rizika a celkového prospěchu pacienta. Bez diskuse však okamžitě zabírá tam, kde není jiná pomoc. Zachraňuje život.“

Znáte kortizon?

Hormon kortizon se tvoří v kůře nadledvinek. V těle řídí výměnu cukrů, tuku a bílkovin, minerální hospodářství a imunitní ochranu. Při podávání ve větších dávkách podporuje tvorbu zvláštních bílkovin, které působí protizánětlivě v buňkách.

Díky tomuto účinku je kortizon z lékařského hlediska jedinečnou látkou, protože pomáhá i při otocích mozku, které by jinak skončily smrtí, při šokových stavech ohrožujících život a při divokých alergických reakcích.

Umožňuje vyvinutí plic u předčasně narozených dětí, a tím i jejich přežití. U roztroušené sklerózy může dnes už většinou synteticky vyráběný hormon oslabit a zkrátit akutní návrat příznaků. Také transplantace orgánů mohli lékaři zahájit až s podáváním kortizonu.

Pro časopis Reader's Digest Soňa Svobodová